转自：中国妇女报
□ 中国妇女报全媒体见习记者 高舒帆
“给孩子买了份少儿医疗保险，门诊就医花了600多元，最终才赔付了十几元。”“给孩子买了每月60多元的少儿医疗保险，理赔时傻眼了，医保外自费100多元，最终才赔了几毛钱。”
少儿医疗保险主要是针对0~17岁未成年人患有保险保障内的一些疾病而提供的住院、治疗、手术等医疗费用的保障，通常具有商业性质。市场上可供选择的少儿医疗保险险种丰富，正逐渐成为不少家长的选择。
然而，伴随行业规模的增长，部分市场主体利用条款设计复杂性、营销信息不对称性以及销售行为不规范性等漏洞，衍生出多重损害消费者权益的乱象。中国妇女报全媒体记者就此进行了调查。
投保火爆的背后：需求与营销的双重驱动
来自江苏的白白（化名）是一名新手妈妈，在女儿刚出生时为其购买了一份少儿长期医疗险，“希望给宝宝多一重保障”。
孩子的健康成长是家长关注的焦点。在家庭支出预算中，用于孩子健康保障的花销占据着重要地位。一位宝妈说：“孩子的健康是我们最大的心愿，其他开销小一些，也要为孩子买份保险，这样心里才踏实。” 记者发现，这种心态在广大家长群体中相当普遍。由于儿童的抵抗力相对较弱、易患病，加上担心孩子发生意外情况，许多家庭都购买了少儿医疗保险，以尽可能减轻后续出现医疗负担过重的问题。
少儿医疗保险市场在需求驱动下快速扩张，一系列少儿医疗保险产品应运而生。少儿百万医疗险、少儿长期医疗险、少儿重疾险、少儿门诊险……种类繁多的保险类型让家长眼花缭乱。
“哪种少儿医疗保险最值得买”“少儿医疗保险购买含泪经验”“不给孩子买医疗险就亏大了”等帖子在社交平台上非常多。“许多家长在网上分享了自己孩子生病后理赔成功的经历，说保险报销及时、报销比例也很高。”河北的刘女士在某社交平台上偶然看到了少儿医疗保险的帖子，觉得靠谱，便购买了一份少儿长期医疗险。
此外，全方位的互联网宣传席卷广大家长群体。“0元免赔额”“宝宝就医服务好，看病不遭罪”等海报宣传口号也让不少家长“心动”。
“现在购买这款少儿医疗保险，不仅有优惠活动，还能享受专属服务。我们的客服团队24小时在线，随时为大家解答疑问，协助办理理赔。”“今天免费赠送门诊险，截至11点，我们活动就结束了。”“一个月只需要几十元。”这些直播间的专属福利也促使不少家长激情下单。
乱象丛生：从“文字游戏”到“服务缩水”
家长在购买少儿医疗保险时享受诸多承诺与保证，在实际理赔过程中却遭遇重重困难。
江苏的孙女士在2024年9月购买了少儿医疗保险。2024年11月，孩子由于肺炎到医院治疗，在申请理赔时，保险公司以“需90天的等待期”拒绝赔付。
后经孙女士了解，相较于一般医疗险30天的等待期，此保险90天的等待期无疑加大了孩子风险的空窗期。她表示：“我当时不是很了解。在线上购买时，相关页面并没有在显著位置对等待期的时间进行标注。”有业内人士透露，等待期内孩子查出的异常，后续在相关治疗时可能会被认为是“既往症”而拒赔。这些条款规定模糊不清，给家长造成了困惑与烦恼。
辽宁的樊先生为孩子买了份少儿医疗保险，后来孩子由于身体原因进行了人工耳蜗植入手术。术后，樊先生向保险公司申请理赔，最终仅报销一百余元。拒赔的理由写着：“属于约定责任免除之非一次性使用医疗器械。”
仔细查看保险的相关条款后，樊先生发现此类“人工器官”等非一次性用品的相关规定设置在免责条款中。“购买保险时，销售人员并没有明确告知不赔付的情况，免责条款的内容细节太多，也没有完全注意到。”樊先生说。
实际上，免责条款涉及诸多重要内容，但位置隐蔽，且会随着理赔情况的变化而调整。在最新升级的某少儿医疗保险中，“腺样体肥大、疝气、扁桃体肥大”已被列入免责条款。但据记者了解，不少家长曾在社交平台分享过同一少儿医疗保险此类疾病理赔成功的案例。
虚假宣传诱导购买的现象也时有发生。北京的郭女士在某直播间看到了少儿百万医疗险的售卖信息。她向主播反复询问：“孩子感冒发烧在门诊就医是否可以报销？”当时直播间均回复“可以理赔”。
近日郭女士在孩子感冒就诊后申请赔付时，对方却以“不在疾病范围内”拒绝理赔。郭女士再次到直播间询问，却被禁言。“这是纯纯的骗人。”郭女士气愤地说。
记者发现，不仅是直播间内存在对于少儿医疗保险内容的夸大性宣传，在保险购买页面的详情介绍中，“一次性解决孩子成长过程中的医疗需求”“大病住院开销大，费用赔付全”等宣传标语充斥着整个页面。
“保证续保到19岁”也是少儿医疗保险宣传的重点。而实际过程中，“不保证续保”的情况则时有发生。江苏的吴女士为两个孩子购买了保费699元的少儿医疗险，且开通了第二年延续保障的服务。但在实际续保过程中，未理赔过的大宝可以正常续费，但是理赔过的二宝则以核保未通过为由，不为其进行续保。且客服建议吴女士购买新版本的少儿医疗险，不仅保费上涨，还需要重新经历“等待期”。
记者调查发现，像这样开通自动续保，但核保不成功未能续保的现象还有不少。他们大多是在保期内进行过理赔，后被保险公司以各种理由拒绝。何女士2023年为女儿购买了600元一年的某少儿医疗保险，在2024年续保时直接被拒绝。“明明孩子只是在投保期间发生了感冒，但是保险公司以孩子存在隐疾而拒绝续保。”何女士进行了投诉，但问题并未得到解决。
续保费用上也有“大文章”，有的保险公司以低价诱导家长消费。江苏的郭女士说：“有些少儿医疗保险巧妙地利用月付的方式让人误以为很便宜。”她告诉记者，她在女儿刚出生时购买了一份月付67元的少儿医疗保险，但在续保时才发现3岁前保费一年在1000余元。经对比，郭女士发现相较于其他保障覆盖面更全面的少儿医疗保险，其价格并不低。
还有家长向记者表示，宣传中提及的“代约好医院”“专人协助少排队”“重病预约VIP病房”等增值服务也名不副实。
这些乱象在一定程度上消解了保险产品的保障功能，导致许多家庭陷入“投保易、理赔难、退保损”的困境。
维权困境与破局之道：合力守护“未来”
少儿医疗保险本应是守护孩子们健康成长的坚固后盾，却因乱象丛生，让许多家庭陷入维权困境。如何突破这重重阻碍，成为家长们关注的焦点。
北京华资律师事务所资深律师、部门主任张洪嘉表示：“少儿医疗保险出现的乱象体现了保险公司不公平地加重投保者的义务、限制投保者的权利，通过合同条款设计等方式来缩小理赔的范围、减轻自身义务。”
北京炜衡（郑州）律师事务所保险诉讼律师刘盈曾代理过一个少儿医疗险相关的未如实告知拒赔案件。据介绍，在该案件中，母亲为女儿投保医疗险时被要求告知其父母和兄弟姐妹中是否有人患有遗传性疾病、结核病、糖尿病等疾病，最后因为查出孩子的姥爷曾患有糖尿病而拒赔全部的保险金。
“这是保险公司在出险后对理赔又一次设置门槛。”刘盈说，“在此份保险中，被保险人是投保人的女儿，保险公司对于健康询问的范围不能无边无际，也不能苛求投保人提供无限范围的如实告知义务。这种要求是不符合保险法第十六条在设置投保人如实告知条款时的初衷的。”最终，法官判决保险公司全额支付了保险金。
刘盈表示，少儿医疗保险是万千家庭在意外发生、疾病来临时的一份重要保障，具有雪中送炭的意义。保险公司虽然是商业机构，但同时也兼具着风险转移、风险抵抗的重要职能。
针对少儿医疗保险出现的乱象，张洪嘉建议，家长为孩子购买少儿医疗险时，首先要认真选择保险公司，尽量选择信誉好、口碑好的公司来投保；其次要多方比较，多咨询不同保险公司的产品，根据孩子自身的情况进行风险预估与预判，选择合适的医疗保险产品；最后，当出现理赔问题时，家长要通过恰当的法律途径、监管途径来维护自身权益。此外，他认为建立起对少儿医疗保险从宣传到签署、再到理赔的全过程监管也是非常必要的。